我们曾经明确地告诉过患者，肛泰栓是外用药物，需要塞入肛门使用。然而，有时患者还是会混淆，尤其是当药物在高温下变软、变稀时，如果没有妥善冷藏，可能会影响其使用效果。有的患者可能没有按照指导将药物塞入足够的深度，导致药物脱落，从而误认为药物效果不佳。

还有一种药物也出现这种情况，就是高锰酸钾片。高锰酸钾，这种常见的外洗药物，其使用本该遵循严格的步骤：药丸应首先放入水中溶解，随后进行坐浴清洗。然而，遗憾的是，有些病人出于种种原因——可能是对药物使用方式的不了解，或许是觉得溶解步骤繁琐，甚至可能是误以为直接塞入肛门会有更好的疗效，从而选择了错误的使用方法。

这种直接的塞入行为，不仅未能带来预期的治疗效果，反而导致了皮肤的严重灼伤。当这些病人因无法忍受的疼痛和不适前来医院就诊时，我们才意识到问题的严重性。

面对这样的状况，医院不得不承担起相应的责任，对病人进行赔偿。这不仅仅是经济上的损失，更是对医院声誉和病人信任的一次严重打击。同时，对于病人而言，这样的经历无疑是一次身心的双重折磨，让人痛心不已。

面对这种情况，我们常常感到无奈和沮丧。患者可能会坚持说我们没有解释清楚，这让我们感到非常为难。在这种情况下，我们通常会建议患者与医生进一步沟通，以便获得更准确的用药指导。同时，我们也会向患者表示歉意，以缓和紧张的情绪。

在医院药房的工作中，确实会遇到一些需要我们承担经济责任的情况，比如赔偿一些费用。这不仅是对患者的一种补偿，更是对我们服务的一种自我反省和提升的机会。

医院也建立了处理这种突发情况的机制与流程。

1.经济责任的承担补偿患者：当发生药物使用不当或其他服务失误时，赔偿费用是对患者的一种直接补偿，可以缓解他们的经济负担和心理压力。这个一般最后是由医患办的医生来处理，他们比较专业高效，可以减少一些医闹现象的发生。

2.记录与总结，记录外差：详细记录每一次服务失误，包括事件的具体情况、发生的原因、患者反馈等，为后续的分析和总结提供基础。制作PPT：将这些记录整理成PPT，不仅便于在会议中展示，也有助于更直观地展示问题和解决方案。

3.月周会的反思

定期会议：在月周会上，团队成员共同讨论这些案例，分享各自的见解和建议，促进团队间的沟通和协作。通过讨论，总结经验教训，制定改进措施，提升服务质量。

4.持续改进

减少误解：通过不断的反思和改进，减少患者对药物使用等方面的误解，提高患者满意度。

提升服务：持续优化服务流程，加强员工培训，确保每一位患者都能获得准确、及时的用药指导和优质服务。

通过这种方式，我们不仅能够及时纠正错误，还能够从错误中学习，提升整个团队的服务水平。这种积极主动的态度和持续改进的精神，是我们提高服务质量、赢得患者信任的关键。

尽管这样的经历会让我们感到压力和挑战，但它们也促使我们不断反思和改进。我们需要更加细致和耐心地与患者沟通，确保他们能够正确理解和使用药物。同时，我们也需要不断加强自身的专业知识和沟通技巧，以便更好地为患者服务。

附录：1四查十对的详细解释：

四查

查处方：药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

查药品：药师需要核实药品的名称、剂型、规格等信息，确保药品与处方要求一致。

查配伍禁忌：药师应检查处方中各种药品之间是否存在配伍禁忌，避免药物相互作用导致的不良反应。

查用药合理性：药师需要对处方的用药合理性进行审核，包括药物剂量、用法、给药途径等是否符合医学常规和患者情况。

十对

对科别：核对处方所在的科室是否与患者所在科室相符。

对姓名：核对处方上的患者姓名与实际患者是否一致。

对年龄：核对处方上的患者年龄与实际患者是否相符，以避免因年龄差异导致的用药错误。

对药名：核对处方上的药品名称与实际调配的药品是否一致。

对剂型：核对处方上的药品剂型与实际调配的药品剂型是否相符。

对规格：核对处方上的药品规格与实际调配的药品规格是否一致。

对数量：核对处方上的药品数量与实际调配的药品数量是否一致。

对药品性状：检查药品的性状是否与处方要求相符，如颜色、气味、溶解性等。

对用法用量：核对处方上的药品用法用量是否准确无误。

对临床诊断：核对处方上的临床诊断与实际患者情况是否相符，以确保用药的针对性和有效性。